Inschrijfformulier

Inschrijfformulier duikcursus (Registration form diving course)

* Indicates required field

Kies een cursus / Choose a course (zie agenda) *

Naam (Name) *

First

Last

Ik ben een (I am a) *

man/male vrouw/female

Taal (language) *

Nederlands (Dutch) Engels (English)

Geboorte datum (Birth date) *

E-mail *

(mobiel) telefoonnummer (mobile) phone *

Woonplaats (city) *

Betaling van de cursus (Payment of the course)
Je inschrijving voor de cursus wordt bevestigd zodra we dit formulieren je betaling hebben ontvangen.
Je kunt het cursusgeld overmaken naar onderstaand rekening nummer.
Your registration for this course will be confirmed after we have received both this form and your payment.
You can tranfer your course fee to the account number below.
Onze bankgegevens zijn / our bank details are: NL38ABNA0440879620 t.a.v. Easy Diving te Den Haag

Opmerkingen (remarks) *

versturen (send)