Inschrijfformulier

Inschrijfformulier duikcursus (Registration form diving course)

Aan welke cursus wil je graag deelnemen? *

Taal (language) *

Nederlands (Dutch) Engels (English)

Naam (Name) *

Eerste

Laatste

Ik ben een (I am a) *

man/male vrouw/female

kledingmaat (clothing size) *

small medium large x-large

schoenmaat (shoe size) *

Geboorte datum (Birth date) *

E-mail *

(mobiel) telefoonnummer (mobile) phone *

Straat + huisnummer (street + number) *

Postcode (zip code) *

Woonplaats (city) *

Opmerkingen (remarks) *

Bevestiging (Confirmation)
Zodra we dit formulier volledig ingevuld hebben ontvangen en we je betaling of voucher hebben verifieerd is je inschrijving definitief en ontvang je per email een bevestiging van je inschrijving en informatie over de cursus waarop je bent ingedeeld.
Your registration will be confirmed once we have received this registration form completely filled out and we have verified your payment or voucher codes. You will receive confirmation of your registration and information about the course you have been assigned to via email.

Onze bankgegevens zijn / our bank details are: NL38ABNA0440879620 t.a.v. Easy Diving te Den Haag o.v.v. lesgeld + je naam

Upload hier je voucher *

Max bestandsgrootte: 20MB

versturen (send)